혈당강하제 복용법과 인슐린(insulin)

DPP-IV 억제제는 위장관 호르몬인 GLP-1을 분해 억제하여 췌도세포의 포도당 의존성 인슐린 분비를 촉진시킨다. 위장관 운동의 저하, 식욕 억제. 부작용은 매우 적으며(saxagliptin에서는 심부전 악화가 우려), 단독으로는 저혈당을 거의 일으키지 않는다. [금기] 신기능 저하 시 용량 조절이 필요하며 간 기능 저하 시 금기된다. vildagliptin, saxagliptin의 경우 유당불내성 시 금기. 

SGLT-2 억제제는 신장의 근위 세뇨관에서 포도당을 재흡수하는 sodium glucose co-transporter 2 (SGLT-2)를 억제하여 소변으로 당 배설을 증가시켜 혈당을 낮춘다. 식사와 무관하게 하루 1회 복용하면 되며 약제별로 보험 기준이 다르므로 투여에 주의해야 한다. 부작용으로는 요로 생식기 감염이 가장 흔하며 탈수로 인한 저혈압과 케톤산혈증이 있다. [금기] eGFR 30 mL/min/1.73 m² 미만의 중증 신질환, 저혈압, 케톤산혈증 등에서 금기되며 고령 사용에 주의할 필요가 있다. 탈수 현상이 있을 경우 미리 교정하고 투여하며 이뇨제 사용 시, 요로 폐색 증상이 있는 경우에도 주의해 사용해야 한다. 대규모 전향적 임상 연구 결과 체중감소와 혈압감소 효과, 심부전과 만성 신질환의 악화를 예방하는 효과가 입증되었다. → 중상경화성 심혈관질환(ASCVD), 심부전, 만성 신질환이 있거나 비만 환자에게서 메트포르민으로 혈당 조절 목표에 도달하지 못한 경우, 2차 선택 약제에 있어 우선 사용이 추천된다. 

 

대부분의 경구혈당강하제는 심한 신기능 저하 환자 또는 투석을 필요로 하는 말기신부전 환자에게는 사용에 주의가 필요하다. 신기능 이상에서 사용할 수 있는 약물은 1) Sulfonylurea : gliclazide, glipizide 2) Meglitinide : repaglinide 3) Thiazolidinedione : pioglitazone, lobeglitazone 4) DPP-IV 억제제 : liagliptin, 그 외 일부 약물은 감량이 필요하다. 

인슐린(insulin) 치료의 적응증으로는 제1형 당뇨환자 또는 췌장이 없는 환자. 식사나 운동 및 경구 혈당강하제로 조절되지 않는 제2형 당뇨환자. 당뇨환자가 임신한 경우(임신성 당뇨). 당뇨병성 케톤산혈증(DKA)이나 비케톤성 고삼투압성 증후군(HHS) 같은 응급상황 시. 간이나 신기능에 이상이 있는 환자. 제2형 당뇨병으로 식사요법이나 경구 혈당강하제를 사용하고 있던 환자에서 대수술이나 감염, 기타 스트레스가 심한 상태에서 인슐린의 요구량이 급증할 때. 심한 체중감소(저체중). 기저 혹은 글루카곤 자극 후 혈청 c-peptide 농도가 낮은 경우. 인슐린 주사 방법은 다음과 같다. 지속형 인슐린은 하루 중 어느 시간이라도 투여할 수 있으나 가급적 같은 시간에 맞도록 한다. 지속형 인슐린과 중간형 인슐린은 주로 아침에 주사하나 환자의 혈당 패턴, 주사 순응도 및 생활 방식에 따라 저녁으로 변경하거나 하루 2회 주사하기도 한다. 이 경우 아침:저녁 인슐린의 비율을 대개 2:1로 시작하여 환자의 혈당 패턴에 따라 조정한다. 주로 공복 혈당을 목표로 인슐린 용량을 조절. 적극적 인슐린 치료는 당뇨병성 신장 합병증으로 신장이식은 받은 환자, 임신 중이거나 임신을 계획 중인 당뇨병을 가진 임산부나 임신성 당뇨병 환자, 젊고 합병증이 없는 당뇨병 환자에서 다른 방법으로 혈당 조절의 목표를 이룰 수 없을 때 시도한다. **적극적인 혈당 조절 의지와 당뇨병 관리에 대한 지식이 있어야 하고 하루 4회 이상의 자가 혈당 측정이 가능하며 인슐린 펌프의 경우 펌프 사용 시 발생할 수 있는 문제에 대한 해결 능력이 있는 사람에게 적용해야 한다. 이외에도 식사요법을 시행안하고 자가 혈당 측정하지 않는 경우와 펌프 고장에 대한 대처 능력이 없는 경우는 적극적 인슐린 치료 결정에 신중해야 한다. [절대적 금기증] 철저한 혈당 조절할 능력이 없거나 혈당 조절하고자 하는 의지가 전혀 없는 경우. 인슐린 길항 호르몬의 결핍이 동반된 경우. [상대적 금기증(주의를 필요로 함)] 여명이 10년 미만인 경우, 심혈관 질환이나 뇌혈관 질환이 동반된 경우, 진행된 당뇨병성 망막병증 또는 신장병증이 있는 경우. [Basal-bolus regimen (=multiple daily injection, MDI or multiple subcutaneous insulin injection, MSII)] 하루에 필요한 총 인슐린 요구량을 결정. 요구량의 50%를 아침 식전에 기저 인슐린(중간형 or 지속형)으로, 나머지 50%를 매 식전 1/3로 나누어 초속효성 인슐린으로 주사한다. 식사하지 못하거나 거를 경우 초속효성은 주사하지 않는다. 기존 인슐린 요법으로 혈당이 안정적인 경우는 하루 4회 정도 혈당을 측정하면 충분하지만 식사하고 혈당 조절을 위해 인슐린 용량의 조정이 필요한 경우는 매 식전, 매 식후 2시간, 취침 전(필요시 새벽 3시 혈당도 측정)에 혈당을 측정한다. 이후 환자의 패턴에 따라 인슐린 용량을 조절하게 된다. 인슐린 펌프 치료(Continuous subcutaneous insulin injection, CSII)란 인슐린을 지속해서 주입해 주는 장치로 다량의 인슐린을 보관하고 있는 기계에 연결된 바늘을 복부 피하에 꽂아 두면 일정 주기로 적절한 양의 인슐린이 자동으로 몸속으로 주입되는 원리이다. 반복적인 심한 저혈당, 혈당의 변동이 심한 경우, 다회 인슐린 주사 요법이 어려운 경우, 다회 인슐린 주사 요법에도 혈당 조절 목표에 도달하지 못한 경우, 미세혈관합병증 또는 대혈관 합병증의 위험인자가 있는 경우 사용하게 된다.