수술을 앞둔 당뇨병 환자의 혈당조절

 

평소 식사요법이나 경구 혈당강하제로만 조절해오던 환자라도 수술과 관련된 급성 스트레스에 따르는 고혈당을 조절하기 위해서는 인슐린 주사가 필요할 수 있으며 피하주사보다는 정맥 주사가 바람직하다. 계획된 수술의 경우 수술 전 미리 혈당을 조절한 후 수술을 시행한다. ☞최소 수술 전 24~48시간 정도는 혈당을 200 mg/dL 이하로 유지하는 것이 바람직하다) 수술 중 금식일 *modified Alberti's method나 인슐린 정맥 주입법을 이용하여 혈당을 200 mg/dL 이하로 조절 후 시행하며 이러한 조치를 취해도 혈당이 400 mg/dL를 넘는 경우에는 수술을 연기하는 것이 좋다. 그러나 생명이 위독한 응급 수술의 경우 혈당조절 상태와 관계없이 수술을 시행한다. 수술 전 환자를 평가할 때는 혈당 조절 상태만을 평가하는 경우가 많은데 혈당 조절 상태 회에 심혈관 질환의 위험성을 가졌는지 판단하는 것이 더욱 중요하며 수술 중에는 일시적인 고혈당보다 저혈당이 생기지 않도록 하는 것이 중요하다.

 

*modified Alberti's method : 포도당-인슐린 주입을 시작하면 모든 피하 인슐리는 투여 중단하며 아래와 같은 프로토콜을 이용한다. 수술 전 혈당을 안정화시키기 위해 수술 전날 저녁 10~12시쯤(혹은 마지막 식사 후 4~6시간 뒤)에 modified Alberti's method 시작을 권한다. 2시간 간격으로 BST를 하고(수술 중에는 1시간 간격으로) 6시간 이상 목표혈당 내에 유지되면 BST 시행 간격을 4시간으로 변경 할 수 있다. Modifeid Alberti regimen을 시작한 시점으로부터 12시간 이내 전해질 검사를 시행하고, 특별한 문제가 없다면 아침 정규채혈 시간을 활용해 24시간 간격으로 시행한다. D10W 용액은 혈당수치와상관없이 Modified Alberti regimen 시작과 동시에 60cc/hr로 start한다. 인슐린 주입속도는 다음 가이드라인에 따라 조절한다. 초기 10% 포도당 용액은 24시간 이내에 시행한 K+검사결과에 따라 적용(단, serum creatinie이나 eGFR 결과가 비저상일 경우 환자상태를 고려하여 결정)하며 아래 KCL용량 가이드를 따른다. 

[주의사항] (1) 시작 시점에 혈당이 139 mg/dL 이하인 경우는 인슐린 주입을 시작하지 않고 BST를 시행하다가 혈 당이 140 mg/dL 이상으로 상승한 시점부터 1 U/hr로 인슐린 주입을 시작한다. (2) 혈당이 140 mg/dL 이상인 경우 혈당에 관계없이 인슐린 주입 시작속도는 1 U/hr로 한다. (3) Modified Alberti's method를 시작하고 첫 6시간동안은 혈당이 200 mg/dL를 넘더라도 직전 혈당에 비해 혈당이 감소했으면 인슐린 주입속도를 그대로 유지한다. 8시간째 혈당부터는 가이드라인에 따라 조절한다. 첫 6시간 동안이라도 직전 혈당과 비교해 혈당이 상승했으면 가이드라인에 따라 인슐린 주입속도를 조절한다. 

 

º N/S 500 cc + RI 50 unit mix IV with 1 u/hr로 시작

º BST 80 g/dL 미만

  -주입속도를 0.5u/hr로 변경하여 유지하고 50% DW 20cc IV

   (단, 이전 주입속도가 0.5 U/hr 이하였다면 이전 속도를 그대로 유지하면서 50%DW 30cc  IV 반복)

  -15분 간격으로 BST 시행하고 140mg/dL이상이 될 때까지 50% DW 20cc IV반복

  -BST가 140mg/dL 이상이 되면 주입속도 0.5U/hr로 하고 다음 BST부터 guideline에 따라 속도 조절

º BST 80-139 g/dL ▷ 주입속도를 이전의 절반으로 감소

º BST 140-200 g/dL ▷ 현재 주입속도 유지

º BST 201-300 g/dL ▷ 주입속도를 이전보다 0.5U/hr 증가

º BST 301 g/dL 이상 ▷ 주입속도를 이전보다 1U/hr 증가

 

serum K<4 mmol/L : 30 mEq KCL 혼합

4 mmol/L ≤serum K≤5 mmol/L : 20 mEq KCL 혼합

serum K>5 mmol/L : KCL을 혼합하지 않음

 

식사요법만으로 조절되는 제2형 당뇨병은 소수술의 경우 포도당 수액을 주입하면서 수술 중 1~2시간 간격으로 혈당을 측정하고 필요한 경우에는 속효성 인슐린으로 조절한다. 대수술을 앞두거나 금식 시간이 길게 되어 혈당 조절이 여의치 않다면 *modified Alberti's method를 이용한다. 경구 혈당강하제로 조절 중인 환자라면 수술 당일 경구 약을 복용하지 않는다. 메트포민을 제외한 다른 약들은 수술당일 중단하며 식사를 다시 시작하면 약물 복용을 시작한다. 메트포민의 경우 수술 48시간 전에 중단하고 수술 후 48시간 뒤에 신장 기능에 이상이 없음을 확인하고 다시 약을 시작한다. 소수술의 경우 포도당 용액을 주입하면서 수술 중에 1~2시간 간격으로 혈당을 측정하고 필요한 경우 속효성 인슐린으로 조절한다. 대수술이거나 금식 시간이 긴 경우 혈당 조절이 여의치 않다면 *modified Alberti's method를 이용한다. 

 

인슐린으로 혈당 조절 중인 환자라면 일반적으로 수술 중 120~180 mg/dL 정도로 혈당을 유지하는 것을 목표로 한다. 검사나 소수술(수술 시간이 비교적 짧으며 수술 후 빠른 시간 내에 음식 섭취가 가능한 경우)인 경우 스케줄을 가능한 아침으로 잡도록 하고 오전에 평소 맞던 인슐린의 1/2~2/3를 중간형 인슐린으로 투여하고 포도당 용액을 주입(80~100 cc/hr)하면서 수술을 시행한다. 수술 중에는 1~2시간 간격으로 혈당을 측정한다. 수술 후 곧 식사가 가능한 경우에는 식전에 나머지 인슐린을 투여하고 식사를 시작하며, 수술 후 곧 식사가 가능하지 않은 경우에는 수술 후 포도당 주입은 계속하면서 4시간마다 혈당을 측정하여 필요한 경우 속효성 인슐린을 피하로 주입한다. 환자가 식사나 음료 섭취를 시작하면서 중간형 인슐린 주사를 시작할 수 있을 때 포도당 주입을 중단한다. 대수술이거나 수술 후 금식기간이 긴 경우에는 *modified Alberti's mothod를 이용한다. 금식 기간이 일주일 이상 될 것으로 예상될 때는 PPN 혹은 TPN을 고려할 수 있다.