고혈당, 혈당이 높았을 때 위기

당뇨병의 고혈당에 의한 급성합병증으로는 당뇨병성 케톤산혈증(diabetic ketoacidosis, DKA)과 비케톤성 고삼투압 상태(hyperosmolar hyperglycemic state, HHS)가 있다. 이러한 급성합병증이 발생 시에는 먼저 감염, 부적절한 인슐린 치료나 심근경색 혹은 뇌졸중과 같은 유발인자를 찾아내 반드시 적극적으로 치료해야 한다. 당뇨병성 케톤산혈증과 비케톤성 고삼투압 상태는 인슐린의 결핍과 역조절 호르몬(counterregulatory hormones; catecholamine, glucagon)의 과잉으로 인한 고혈당과 고삼투압 현상을 말하며, 당뇨병성 케톤산혈증의 경우 지방산 산화의 동반으로 인하여 고케톤혈증 및 대사성 산증이 동반된다. 당뇨병성 케톤산혈증의 흔한 선행인자는 인슐린의 중단 또는 부적절한 투여, 감염 등이며 당뇨병성 케톤산혈증으로 내원하였을 때 당뇨병을 처음 진단받은 경우도 있다. 또 코르티코스테로이드(corticosteroid), 교감신경작용제(sympathomimetic), 비정형 항정신병약, SGLT2 억제제 등의 약물들도 확인 필요하다. 비케톤성 고삼투압 상태에서는 감염이 가장 흔한 선행인자이며, 인슐린이나 당뇨병약을 적절히 사용하지 않았거나 뇌혈관질환, 심근경색증 등의 질환이 있을 때 유발될 수 있다. 증상으로는 체중감소, 구토, 탈수, 다음, 다뇨, 무기력함, 쿠스마울(kussmaul)호흡, 빈맥 및 의식변화(HHS보다 DKA에서 흔함)가 있다. 진단을 위한기본적인 검사들 이외에도 감염과 신질환 등 유발요인 감별을 위한검사(혈액 및 요배양, 심전도, 흉부 단순촬영 등)도 필요하다. 탈수나 고혈당, 전해질 불균형 및 유발요인이 있을경우 [수액]심기능에 문제가 없으면 신속히 생리식염수 1L를 정맥주사 한다.(15~20 mL/kg/hr) 이후 수액의 종류 및 투여 속도는 환자의 탈수 상태 및 전해질, 소변량에 따라 결정한다. 최초 Na>150 mEq/L 혹은 치료 도중 155 mEq/L 이상으로 상승할 경우와 심부전이 동반된 경우에는 0.45% 생리식염수를 투여한다.(혈중 소디움은 고혈당을 보정하여 판단해야 한다.) 혈관 내 용적이 회복되면 0.45% 생리식염수를 150~250 mL/hr로 정주한다. [인슐린] Refular insulin 0.1 U/kg 정맥주사 IV bolus → 시간당 0.1 U/kg의 속도로 지속 주입(혹은 첫 IV bolus 없이 refular insulin 0.14 IU/kg 지속 정맥 주입) → 혈당이 1시간에 50~70 mg/dL의 속도로 감소하도록 1시간마다 투여 속도를 배가한다. 혈당이 200~300 mg/dL이 되면(DKA 환자에서는 200 mg/dL, HHS 환자에서는 300 mg/dL) 인슐린 투여 속도는 0.05~0.1 U/kg/hr로 감량하고, 저혈당을 예방하기 위해 기존의 0.9% 생리식염수는 5~10% 포도당 용액과 0.45% 생리식염수로 교체하여 투여한다. 대사상태가 조절되고 고삼투압, 의식이 정상화될 때까지 목표 혈당을 유지하기 위한 인슐린과 포도당 주입 속도를 조절한다. 환자의 경구섭취가 가능해지면 MSII 요법으로 인슐린 피하주사를 시작하고 이때 피하주사 후에도 첫 1~2시간 동안은 인슐린 정맥투여를 지속해야 급격한 고혈당을 예방할 수 있다. [칼륨] 수액요법과 인슐린 투여, 산증의 교정은 혈중 칼륨 농도를 급격히 감소시킬 수 있으므로 적절한 칼륨 공급이 필요하다. 혈청 칼륨이 5.5 mEq/L 이하가 되고 소변 배출이 적절하다면 20~30 mEq/liter fluid의 속도로 투여한다. 혈청 칼륨은 4~5 mEq/L를 유지하도록 한다. 드물지만 초기 칼륨 농도가 3.3 mEq/L 미만일 경우 칼륨의 공급으로 3.3 mEq/L 이상이 될 때까지 일시적으로 인슐린 투여는 보류하도록 한다. [중탄산염]투여는 일반적으로는 권고하지 않는다. 이전의 무작위대조군연구에서 심각한 산증을 동반한 DKA환자에게 중탄산염을 투여했을 때 고혈당이나 케톤산증으로부터 회복하는 속도에는 이득이 없었고, 오히려 저칼륨혈증이나 뇌부종과 같은 부작용의 위험이 더 높았다. 다만 일부 지침에서는 동맥혈 pH가 6.9 미만일 경우, pH가 7.0을 넘을 때까지 NaH-CO₃ 투여를 조심스럽게 고려한다.(50 mmol/h의 속도로 1~2시간 동안 투여 -NaHCO₃ 100mmol을 400 mL dextrose에 섞어서 200 mL/hr의 속도로 주입) 환자의 의식과 활력징후가 안정화될 때까지, 혈압과 맥박을 30분 간격으로 체온을 2시간 간격으로 측정한다. 혈당이 250~300 mg/dL로 떨어질 때까지 혈당을 1시간 간격으로 측정한다. 혈당이 250~300 mg/dL로 떨어질 때까지 혈당을 1시간 간격으로 측정하며 혈청 전해질, BUN, Cr, 포도당, 삼투압, pH (DKA; 모니터를 위해서는 정맥혈 pH로도 충분하다. 다만 동맥혈 pH에 비해 0.03 정도 낮음): 정상화될 때까지 2~4시간 간격으로 측정. DKA에서 대사성 산증의 평가: venous pH (>7.3), anion gap, HCO₃- (≥18 mEq/L)