당뇨 그 무서운 합병증 (미세혈관 합병증)

조절되지 않는 당뇨병은 망막, 신장, 신경의 미세혈관 합병증과 뇌혈관, 심장혈관, 말초혈관의 대혈관 합병증을 초래한다. 당화혈색소(HbA1c)가 7%를 초과하면 1% 증가 시마다 미세혈관 합병증 발생이 30~40%씩 증가한다. 당뇨병은 성인에서 시력 소실과 말기 신부전의 가장 중요한 원인이며 비외상성 하지 절단의 50%가 당뇨병 신경병증과 동반된 하지혈관 질환으로 일어난다. 당뇨병성 신경병증(Diabetic neuropathy) 중에서 가장 흔한 것은 당뇨병성 말초신경병증인 만성 감각운동성 심장에서 먼 쪽 대칭형 다발성 신경병증과 자율신경병증(안정 시 빈맥, 기립성 저혈압, 위장관 운동장애, 발기부전 등)이다. 이는 환자의 삶의 질을 저하시키고, 족부의 궤양과 절단과 같은 심각한 합병증을 초래할 수 있어 적절한 진단 및 치료가 중요하다. 제1형 당뇨병환자는 진단 후 5년부터, 제2형 당뇨병환자는 진단과 동시에 말초 및 자율신경병증 선별검사를 하고 이후 매년 반복하도록 하며 말초신경병증 선별검사로는 당뇨병성신경병증 설문조사(michigan neuropathy screening instrument, MNSI), 10 g *모노필라멘트 검사, 진동감각검사, 발목반사검사, 핀찌르기검사, 또는 온도감각검사 등을 고려할 수 있다. 당뇨병성 신경병증 치료의 목적은 통증 및 증상을 완화하고, 신경의 퇴축을 막아 재생을 돕고, 사지 손상과 같은 심각한 합병증을 막는 것이며 치료의 첫 단계는 안정적이고 이상적인 혈당 조절이다. 위 마비(gastroparesis)의 경우 구토, 오심, 조기 포만감, 상복부 통증이 동반되며 적절한 혈당 조절과 약물 치료 병행해야 한다. *모노필라멘트 검사 : 압력검사를 알아보는 검사 방법으로 모노필라멘트를 피부에 직각으로 대고 C자 형태로 휘어지도록 눌렀을 때 환자가 이를 느끼는지 검사한다. 발 부위 10곳을 검사하여 4곳 이상을 느끼지 못하면 이상이 있는 것으로 판정한다. 

 

당뇨병성 신증(Diabetic nephropathy)은 당뇨병환자의 20~40%에서 발생하며 말기신부전증의 가장 흔한 원인이다. 당뇨병성신증의 진단은 알부민뇨(albuminuria)로 알부민 배설량이 30 mg/24 hr 또는 albumin to creatinine ratio (ACR) 30 mg/g creatinine 이상인 경우. ※과거에 미세알부민뇨(ACR 30~299 mg/g)와 거대알부민뇨(ACR 300 mg/g이상)로 분류하였으나, 1일 30 mg 이상의 알부민뇨에서는 알부민 배출량에 비례하여 연속적으로 사망과 심혈관계 위험성이 증가하므로, 최근 국제 가이드라인에서는 알부민뇨를 하나의 연속적인 개념으로 보고 있다. 제1형 당뇨병 환자는 진단 후 5년 이상부터 매년 미세알부민뇨 검사를 시행한다. 제2형 당뇨병 환자는 진단 당시 및 최소 1년마다 미세알부민뇨를 검사한다. 요검체는 가능한 이른 아침 소변 ACR을 계산하며 모든 성인당뇨병 환자는 미세알부민뇨 여부와 관계없이 매년 1회 이상 혈청 크레아티닌을 측정하여 사구체여과율을 평가받아야 한다. 당뇨병성신증 이외의 다른 원인을 확인해 보아야 하는 경우(신 조직검사 또는 적절한 영상 검사 고려)는 당뇨병의 유병 기간이 짧을 때, 당뇨병성 망막증이 없을 때, 다른 전신질환의 징후와 증상이 있을 때, 혈뇨를 동반할 때, 급속히 증가하는 단백뇨 또는 신증후군, 사구체여과율의 저하가 10 mL/min/year 이상으로 빠른 경우가 있다. [예방 및 치료] 치료의 원칙으로는 혈당 정상화를 하며 엄격한 혈압 조절(ACE inhibitor or ARB 사용), 이상지질혈증치료를 목표로 한다. HbA1c < 7.0%(단, 신기능이 낮거나 동반질환이 많은 환자의 경우 저혈당 위험성을 고려하여 HbA1c 목표치를 상향 조정). 심혈관 사망과 신증 진행을 억제하기 위해 혈압은 140/90 mmHg 미만으로 조절한다. 단 혈압을 130/80 mmHg 이하로 더 철저히 조절하는 것은 부작용을 고려했을 때, 효과가 더 크다고 생각되는 환자에게서 고려한다. 약제는 ACE inhibitor 또는 ARB를 기본적으로 사용하며, 추가로 calcium channel blocker (non-dihydropyridine class), beta-blocker, 이뇨제 등을 사용 가능. ACE inhibitor와 ABR의 병합 요법은 추천되지 않는다. 고지혈증을 치료하고 과도한 단백질 섭취를 피하고 하루 권장량인 0.8 g/kg를 유지한다. 그러나 0.8 g/kg 이하의 저단백식사는 사구체여과율 감소나 심혈관질환 예방에 도움이 되지 않으므로 권고하진 않는다. 

 

당뇨병성 망막병증(Diabetic retinopathy)는 비증식성 당뇨망막병증(NPDR)과 증식성 당뇨망막병증(PDR)으로 나눌 수 있다. NPDR은 흔히 시력 상실과는 관련이 없지만, 황반부종 발생 시에는 시력이 떨어질 수 있다. PDR은 허혈성 망막에 신생혈관이 생기는 질환으로 신생혈관이 발견된 경우 범안저광응고술(panretinal photocoagulation, PRP)이 시력 보호를 위해 필요하다. 제1형 당뇨병 환자는 진단 후 5년 이내에, 제2형 당뇨병 환자는 진단과 동시에 망막 주변부를 포함한 안저검사 및 포괄적인 안과검진을 받아야 하며 이후 1~2년 간격 검사를 고려할 수 있다. 심혈관질환 예방을 위한 아스피린 사용은 망막출혈의 위험을 높이지 않는다. 임신은 당뇨병환자에게서 당뇨병성망막병증의 진행을 악화시킬 수 있다. 따라서 당뇨병을 이미 진단받은 환자가 임신을 계획하고 있거나 임신 중인 경우 안과검사를 받도록 하며 당뇨병성망막병증 발생 및 진행의 위험성에 대한 상담을 받아야 한다. 임신 첫 3개월 이내에 안과검사를 받고 임신 전 기간 및 출산 후 1년까지 철저한 추적검사를 해야 한다. 반면 임신성 당뇨병환자는 진단 후 출산할 때까지 망막병증의 발생 위험이 증가하지 않으므로 안과검사가 불필요하다.