당뇨, 대혈관 합병증과 임신성 당뇨

당뇨병 환자는 심혈관질환의 과거력이 있는 환자와 같은 정도의 심혈관질환 발생위험을 가진다. 심혈관질환 선별검사는 무증상 환자에서 심혈관질환에 대한 정기적인 선별검사는 권유되지 않으며 전형적이거나 비전형적인 심장 증상이 있을 수 있다. 심전도상 허혈 또는 경색 의심이 되며 말초혈관 혹은 경동맥 폐색성 질환시 검사를 권장한다. 말초혈관질환 증상으로 보행속도가 감소, 하지피로감, 피부 온도감 저하, 파행, 피부 궤양 등이 확인이 된다. 검사론는 ABI (Ankle-Brachial Index)가 우선적으로 권고되며 경우에 따라서는 도플러 초음파검사, 피부 관류압(Skin perfusion pressure, SPP), 경피 산소분압(transcutaneous oxygen pressure, TcPO2) 검사 및 CT angiography 혹은 MR angiography 촬영을 고려할 수 있다. ABI 검사의 해석(발목상완지수 = 발목 수축기 혈압/상완 수축기 혈압) ABI는 정상적으로 0.9 이상을 유지해야 하며 0.7 이하이면 폐색을 강력히 의심할 수 있다. 

 

º ≥1.3 : 상완 동맥의 협착, 하지 동맥의 석회화 경화도 증가

º 0.91-1.29 : 정상

º ≤0.9 : 하지 동맥의 협착

º ≤0.7 : 하지 동맥의 폐색

 

심혈관질환 환자의 경우 ACE억제제, 아스피린, 스타틴 치료가 심혈관질환 발생을 감소 시키기 위해 사용되어야 한다. 증상이 있는 심부전 환자에서는 thiazolidinedione 사용은 피해야 한다. 증상이 있는 심부전 환자에서는 thiazolidinedione 사용은 피해야 한다. Metformin은 안정된 심부전 환자에서는 사용할 수 있으나, 조절되지 않는 심부전 환자의 경우에는 피해야 한다. 그 외 이상지질혈증의 조절, 혈압 조절, 금연 등이 필요하겠다. 

 

임신 중에는 신진대사의 변화로 인해 혈당이 비정상적으로 높아질 수 있다. 임신 전 없던 당뇨가 임신 후 당뇨가 생기는 경우가 있는데 대부분의 증상은 없으며 산전 검사시 발견되는 경우가 많다. 태아에서 분비되는 호르몬에 의하여 인슐린 저항성 기능이 떨어져 세포가 포도당을 제대로 사용하지 못하면 정상 임산부는 인슐린 저항성을 극복하기 위해 췌장(pancreas)에서 인슐린 분비가 증가한다. 하지만 임신성 당뇨에 걸린 임산부에서는 인슐린 저항성을 극복할 만한 인슐린 분비가 충분하지 않게 된다. 일부에서는 췌장 β-세포를 항원으로 인식하는 자가항체가 발견되기도 한다. 이에 따른 진단방법은 다음과 같다. 모든 산모는 첫 산전 방문 시 공복 혈당, 무작위 혈당, 또는 당화혈색소(HbA1c) 측정을 통해 기왕의 당뇨병 유무에 대한 검사를 시행해야 한다. 검사결과 당뇨병의 진단기준에 합당하면 현성 당뇨병(임신전 당뇨병)으로 진단한다. 이전에 당뇨병으로 진단받지 않은 산모라면 임신 24~28주에 2시간 75g 경구 당부하검사를 시행한다(one step approach). 기존의 2단계 접근법(two step approach)을 이용할 경우에는 50g 경구 당부하 1시간 후 140 mg/dL 이상이면 100g 경구 당부하검사를 시행한다. 임신성 당뇨병은 75g 또는 100g 경구당부하검사로 진단할 수 있다.

 

[임신성 당뇨병의 진단 기준]

75g 경구당부하검사를 시행한 경우 하나 이상을 만족하는 경우 임신성 당뇨병으로 진단한다. 100g 경구당부하검사를 시행한 경우는 두가지 이상을 만족하는 경우 임신성 당뇨병으로 진단한다.

	75g 경구당부하 검사	100g 경구당부하검사
공복	≥ 92 mg/dL	≥ 95 mg/dL
1시간	≥ 180 mg/dL	≥ 180 mg/dL
2시간	≥ 153 mg/dL	≥  155 mg/dL
3시간		≥  140 mg/dL

*50g 경구 당부하 검사는 식사와 상관없이 시행하며, 100g 경구 당부하검사는 최소 3일간 식사 요법(하루 150g 이상의 탄수화물 섭취)과 운동을 제한하지 않은 상황에서 8~14시간의 금식 후에 시행한다. 

 

임신 중 혈당 조절의 목표는 식전 혈당 ≤ 95mg/dL, 식후 1시간 혈당 ≤ 140mg/dL, 식후 2시간 혈당 ≤ 120mg/dL 이다. 임상영양요법은 임신 중 당뇨병 관리의 기본이며 이를 위해서는 태아 성장에 필요한 적절한 칼로리를 제공하고, 식후 고혈당을 조절하기 위해 탄수화물의 섭취비율을 낮춰야 한다(탄수화물을 총 섭취 칼로리의 50% 정도로 조절). 정상 체중의 임산부는 현재 체중을 기준으로 30~32 kcal/kg으로, 비만한 임산부는 25 kcal/kg으로 총 열량을 계산한다. 그러나 케톤증의 예방을 위해서는 하루 1,700~1,800 kcal 이하로 칼로리를 제한하지 않아야 한다. 끼니별 식사 배분은 기본적으로 3식 2간식 또는 3식 3간식으로 식단을 작성하며, 임산부의 식사습관에 따라 개별화 되어야 한다. 임상요법으로 목표 혈당에 달성할 수 없는 경우에는 인슐린 치료를 시작한다. 목표혈당에 도달했더라도 초음파 검사에서 태아의 성장속도가 빠르다면 인슐린 치료를 고려해 볼 수 있겠다. 인슐린 치료는 임신성 당뇨병 임산부 중 20~50%에서 필요하다. 임신 중에 안전하게 사용할 수 있는 인슐린 제제는 속효성 인슐린 유사체(lispro, aspart), 사람 인슐린(RI, NPH)과 지속형 인슐린 유사체인 인슐린 디터미어(insulin detemir)가 있다. 혼합형 인슐린제제도 임신 중 사용이 가능하나 지속형 인슐린 유사체인 인슐린 글라르진(glargine)과 데글루덱(degludec)은 임상시험 자료가 부족하여 공식적으로 임신 중에 허가되지는 않는다. 메트포르민은 임신 중 안전성과 임상적 효과를 증명한 연구들이 있어 인슐린을 사용할 수 없는 경우에는 고려해 볼 수 있다. 따라서 일차적으로 인슐린 치료를 추천하지만 인슐린을 사용할 수 없거나 또는 환자가 인슐린 치료를 거부하는 경우에는 메트포르민 사용을 고려할 수 있다.