기능 유지 호르몬 부족 : 갑상선기능저하증

※ 갑상선 기능에 영향을 주는 상황 및 약제

입원 환자의 갑상선 기능 검사 이상의 원인으로는 실제 갑상선 질환 보다 스트레스 상황, 약물또는 신체 질환에 의한 갑상선 기능 검사의 이상(Non-Thyroidal Illness)이 더 많은 원인을 차지한다. 

1) Non-Thyroidal Illness (NTI) 급성 스트레스 상황 발생 수 시간 이내에 total T3 감소가 발생하며(low T3 syndrome, 이 때에 free T3 감소는 저명하지 않을 수 있다), TSH level도 증가 가능하다. Total T3의 감소 정도는 병의 중증도에 연관된다. 급성기와 같이 low T3 syndrome이 지속될수 있고 중증도가 높아지면 T4 및 TSH 농도도 감소한다 이러한 현상은 불량한 예후와 연관이 있다. 오랜 금식에 의해서도 T3 및 TSH가 모두 감소할 수 있다. 질병의 회복기에는 TSH의 증가와 함께 Total & free form의 T3 및 T4가 모두 증가 할 수 있다.

 

2) 갑상선 기능에 영향을 주는 약제 

(1) Hypothalamic-pituitary-thyroid axis조절에 영향을 주는 약제(TSH 억제)  Immune checkpoint inhibitor, glucocorticoid, dopamine agonists, somatostatin analogues (2) Thyroid hormone 합성 및 분비 과정에 영향을 주는 약제(저하증 유발) 요오드 함량이 높은 약제(iodinated contrast agents, amiodarone), Lithium (3) 갑상선 자가면역질환을 악화시키는 약제(무증상 갑상선염과 같은 경과를 유발) Immune checkpoint inhibitor, Interleukin-2, Alemtuzumab (4) 갑상선을 파괴시키는 약제(저하증 유발) Amiodarone (destructive thyroiditis), tyrosine kinase or multi-kinase inhibitors 

 

갑상선기능저하증(hypothyroidism)은 갑상선 호르몬의 부족으로 인해 말초조직의 대사가 저하된 상태를 말한다.

발병시기에 따라 선천성, 후천성으로 나누고, 병변 부위에 따라 일차성, 이차성(속박성, 뇌하수체성), 삼차성(시상하부성) 갑상선기능저하증으로 분류가 가능하다. 갑상선기능저하증은 비교적 흔한 질환으로 여자에게서 흔하고, 연령이 증가할수록 빈도가 높은 특징이 있다. 우리나라 국민 건강영양조사 자료에서 유병률은 명백한 갑상선기능저하증 0.7%, 무증상 갑상선 기능저하증 3.2%로 나타난다. 갑상선 호르몬 내성 증후군, 중추성 갑상선기능저하증은 매우 드물며 95%이상이 일차성 갑상선기능저하증이며, 일차성 갑상선기능저하증의 원인 중 70-80%는 자가면역성 갑상선염으로 인해 발병된다 .

[증상]으로는 피로 및 쇠약, 추위에 민감, 호흡곤란, 체중 증가, 인지기능 둔화, 변비가 있으며 건조한 피부와 쉰 목소리가 있다. 또한 난청, 근육통 및 이상감각, 우울증, 월경과다, 관절통 등의 증상이 있을 수 있다. 갑상선 호르몬 결핍에 의한 임상 소견은 대부분 비특이적이나, 임상적으로 갑상선기능저하증이 의심되는 경우는 선별검사로 갑상선 기능 검사를 확인해볼 수 있다. 증상이 없는 사람에게서 선별검사를 시행하는 기준은 논란이 있기도 하다. 혈청 TSH의 측정이 가장 예민한 검사이며 혈청 TSH가 증가되어 있으면 일차성 갑상선기능저하증으로 진단이 가능하다. 혈청 TSH가 감소 또는 정상인 경우에는 유리 T4를 측정하는데 감소되었있다면 중추성 갑상선기능저하증 혹은 비갑상선 질환을 감별할 수 있다. 일차성인 경우 갑상선종 유무, 병력, 갑상선 자가항체 유무로 원인 감별이 가능하다. [치료] 갑상선 호르몬제 투여를 통해 혈청 TSH 및 fT4를 정상 범위로 유지하는 것이 목표이며, 원인에 따라 치료 방침이 달라지지 않는다. 무증상 갑상선기능저하증의 경우 치료의 명확한 지침은 확립되어 있지 않으나 일반적으로 TSH 10mU/L 이상인 경우 갑상선 호르몬제 보충을 고려하며, 임산부이거나 임신을 원하는 환자는 TSH가 낮아도 치료를 고려할 수 있다. 

갑상선 호르몬제는 levothyroxine (T4) 단독 투여가 일반적으로 권유되고 있다. 저용량 liothyronine (T3)의 병합 요법이 갑상선 기능이 정상임에도 지속적으로 비특이적인 증상을 호소하는 일부 환자에서 도움이 될 수 있겠으나 이는 일상적 사용의 효과는 입증되지 않았고 고령, 심질환 동반시, 임산부에서는 안정성이 확립되지 않아 사용하지 않아야 한다. 초기 투여 용량은 환자의 나이, 갑상선 기능 저하의 심한 정도 및 기간, 동반질환을 고려하여 결정해야 한다. 건강한 젊은 성인은 하루 1.6 μg/kg 용량 전체 투여(체중 60 kg의 경우 100 μg). 허혈성 심질환이 없는 60세 이상 노인, 장기간 갑상선 기능저하였던 환자는 하루 T4 50μg로 시작하여 2개월 간격으로 서서히 증량한다. 허혈성 심질환이 있거나 고령의 환자는 하루 25 μg으로 시작하여 2개월 간격으로 서서히 증량(T4의 투여로 산소 소모량이 증가하면서 협심증의 악화, 심근경색증 및 돌연사 유발 가능하므로 주의가 필요)한다.

 

[갑상선 호르몬제와 병용 투여시 주의를 요하는 약제]

ㆍT4흡수에 영향을 주는 약제 : 칼슘, 철분제재, 종합비타민 Aluminum hydroxide, Cholestyramine, Sucralfate, Proton pump inhibitors, H2-receptor antagonist, Raloxifene, Oral bisphosphonates

ㆍT4대사를 증가시키는 약제 : Rifampin, Carbamazepine, Phenytoin, Phenobarbital, Tyrosine kinase inhibitors(TKIs)

 

하루 한 번 적어도 아침식사 30분 이전에 다른 약과 3-4시간 이상 시간을 두고 복용한다. 투약 후 적어도 2개월 지난 후 TSH 수치가 새로운 steady state 에 도달되면, 결과에 따라 증량 또는 감량한다. 갑상선 호르몬제 용량의 변화는 20% 이내로 하는것이 권고되고 있다. 갑상선기능저하증에서는 vitamin-K 의존성 응고 인자들의 대사가 감소되어 있는데, 갑상선기능저하증이 호전됨에 따라 응고인자들의 대사가 증가하므로 warfarin 투여 용량의 감소가 필요할 수 있다.