골다공증 약제 적응증과 주의점

골다공증의 치료로 미국 National Osteoporosis Foundation에서는 아래의 경우에 약물치료를 권고한다. 

① 대퇴골 혹은 척추 골절

② 골다공증(T-값 ≤-2.5)

③ 골감소증(-2.5 <T-값 <-1.0)인 경우 FRAX 10년내 중요 골다공증 골절(척추, 대퇴골, 손목, 상완골 포함) 위험도가 20% 이상 (일본의 경우 15%) 또는 FRAX 10년내 대퇴골 골절 위험도가 3% 이상인 경우

**③의 경우는 국내보험기준에서는 인전되지 않는다. 

[골다공증 치료제]는 골흡수억제제와 골형성촉진제로 분류되며 1) 칼슘과 비타민D는 50세 이상 남성과 폐경 후 여성에게 칼슘과 비타민D의 적절한 공급은 골다공증과 골절의 예방과 치료를 위해 필수적이다. 대한골대사학회에서는 다음과 같이 권고하고 있다. [칼슘]은 800-1,000mg/일 섭취를 권장하며, 통상 한국인 식단에는 약 500-600mg/일의 칼슘이 들어있기 때문에 여기에 축산품(우유, 치즈, 요구르트 등)에 의한 섭취를 더하고 그래도 부족하다 생각들면 보충제를 사용하는 방법이 있다. [비타민D]는 800IU/일 섭취를 권장하는데 골다공증 예방을 위해서는 혈액 25-OH-vitamin D 농도를 최소 20ng/mL 이상 유지해야 한다. 골다공증 치료, 골절과 낙상 예방을 위해서는 30ng/mL 이상이 필요할 수도 있겠다. [비경구(주사제) 간헐적 고용량 비타민D 투여] 비타민D 흡수장애가 있거나, 경구투여를 할 수 없는 경우에만 제한적으로 사용하며 반드시 혈액 25-OH-vitamin D 농도로 추적 관찰하며 50ng/mL 이상 올라가지 않도록 주의해야 한다. 

2) 비스포스네이트(Bisphosphonate) 폐경 후 골다공증의 치료, 스테로이드 유발성 골다공증의 치료, 남성 골다공증의 치료. 경구 투여 시 일어나자마자 아침 식사 최소한 30분 전에 200mL 이상 충분한 양의 물과 함께 복용하며 이후 눕지 않도록 해야한다(식도 점막 자극 예방). 특히 우유나 낙농제품, 오렌지 주스, 커피, 칼슘제, 철분제 및 제산제 등은 흡수를 방해하므로 약 복용 후 최소한 수 시간이 지난 후 복용하도록 한다. [주사] Pamidronate는 수액에 혼합(250-500mL의 0.45% 또는 0.9% 생리식염수 혹은 5% 포도당 수액)하여 최소 4시간이상에 걸쳐서 천천히 정맥 투여 한다. Ibandronate는 최소 15초 이상 걸쳐 정맥 투여 한다. Zoledronate는 최소 15분 이상에 걸쳐 정맥 투여 한다. 주의할 점은 경구 투여 시 경도의 위장관 불편감을 호소할 수 있다. 따라서 충분한 양의 물과 함께 복용하는 것이 중요하다. 급성기 반응으로는 비스포스포네이트를 처음 투여한 후 3일 이내에 두통, 근육통 등의 독감증상과 함께 체온이 약 1℃량 상승할 수 있다. 이는 특별한 치료가 없이도 수일 이내에 호전되며 골다공증의 치료로 사용하는 용량에서는 흔치 않지만 정맥 주사의 경우 상당수 환자에게서 경험하며, 약제 투여 전 치료나 증상 발생 후 해열진통제 등이 필요할 수 있다. 위와 같은 불편감으로 환자들이 복용에 어려움이 있다면 전문가와 상담하여 다른 약제로 변경하도록 한다. 또한 4년 이상 장기 투여한 이후, 발치나 임플란트 같은 침습적인 치과 치료를 할 경우(뼈가 노출되는 치료) 일반적으로 2개월 정도는 약을 중단한 후 치과 치료를 시작하도록 해야 한다. 3) 여성 호르몬 에스트로젠 단독 요법(estrogen therapy, ET)은 자궁이 없는 여성의 경우 쓰이게 되고 에스트로젠-프로게스토겐 병합 요법(estrogen-progestogen combination therapy, EPT)은 자궁을 가진 경우 쓰이게 된다. 골다공증의 예방과 치료를 위하여 여성호르몬을 장기간 사용하는 것은 2002년 WHI 연구결과가 발표된 후 일차 약제로는 권장하지 않고 있다. 안명홍조 등의 여성호르몬 부족증상을 보이는 경우에는 최단 기간 최소 용량을 투여함을 원칙으로 한다. 최소 용량 투여에는 1/2 용량을 투여하는 저용량 요법과 1/4 용량을 투여하는 극소용량 투여 요법이 있다. 여성 호르몬 투여 후 유방암, 관상동맥질환, 정맥 혈전 색전증 등의 발생 위험이 증가할 수 있으므로, 미국 FDA에서는 골다공증 치료제로 비에스트로젠 요법을 먼저 권장하고 있다. 4) 선택적 에스트로젠 수용체 조절제(Selective estrogen receptor modulator, SERM) 에스트로젠의 부작용이 없으면서 골보호 효과를 나타낸다. 폐경 후 여성의 골다공증 예방 및 치료로 적용되며 비스포스포네이트 제재들보다 골다공증 치료 효과는 적으나, 비스포스포네이트 치료 후 소화기관 부작용이 있는 경우, 유방암의 위험이 있는 경우 등에 먼저 고려한다. 주의할 점은 정맥 혈전 색전증의 발생 위험이 증가하므로 수술 등의 이유로 장기간 절대 안정을 취해야 하는 경우, 경구피임제나 에스트로젠 복용 후 정맥 혈전증이 발생하였던 경우 등에는 투여를 금기한다. 또한 수술 후 장기간 부동 상태가 예상되는 경우 3일전에는 중단하고 보행이 가능해질 때까지 투약하지 않도록 해야 한다. 5) RANKL 억제제(Denosumab) 파골세포의 분화 및 생존에 필수적인 RANKL의 작용을 억제하는 단세포 항체로서 골흡수를 감소시킨다. 신장으로 배설되지 않으므로 신기능저하 환자에서 용량을 조절할 필요는 없다. 폐경 후 여성에게 또는 남성 골다공증의 치료로 주로 쓰인다. 60mg을 6개월 간격으로 상지, 허벅지, 복부에 피하 주사한다. 주의할점은 비스포스포네이트와 달리 denosumab은 뼈에 강력하게 결합하지 않기 때문에 약제를 중단하면 골흡수 표지자가 급격히 증가하고 골밀도는 빠르게 감소한다. 특히, 이미 척추골절이 있었던 환자는 추가적인 다발성 척추골절 위험이 높아지므로 비스포스포네이트 같은 약물 휴지기를 권고하지 않고 있다. 골밀도의 증가나 여러 이유로 denosumab을 중단할 때에는 골밀도 감소 및 척추고절 위험을 예방하기 위해서 반드시 비스포스포네이트와 같은 골흡수억제제를 이어서 사용해야 한다. 첫 주사 후에 저칼슘혈증이 발생 가능하므로 (특히, 신장기능이 나쁘고 비타민D 결핍이 있는 경우) 1주 전후에 혈청 칼슘 농도를 측정할 필요가 있다.