갑상선암 수술과 그 후 계획

[갑상선암 분류]

ㆍ갑상선 유두암 (papillary thyroid carcinoma) 90~85%

ㆍ갑상선 여포함 (follicular thyroid carcinoma) 5% 이하

ㆍ갑상선 수질암 (medullary thyroid carcinoma) 1~3%

ㆍ갑상선 역형성암 또는 미갑성 미분화암 (anaplastic carcinoma) <1%

ㆍ기타 림프암, 전이암 등 <1%

 

분화 갑상선암은 원격 전이를 동반하고 방사성요오드가 불응성을 띄어 일차 치료로 원발병소를 제거하는 것이 가장 중요하다. [수술]의 종류로는 total (or near total) thyroidectomy vs. lobectomy, open vs. minimally invasive thyroidectomy (endoscopy 또는 robot-assisted) 이 있다. [방사성 요오드 치료]의 적응증으로 Total thyroidectomy 또는 near total thyroidectomy(잔여 갑상선 조직 2g미만)가 시행된 분화 갑상선 암(Hurthle cell carcinoma, insular carcinoma, poorly differentiated carcinoma 포함) 환자에서 기본 임상-병리소견을 참조하고, 재발 위험에 영향을 미치는 각 환자의 특성, 질병 추적에의 영향, 환자의 선호도를 고려하여 방사성요오드 치료에 대한 결정을 한다. ㆍ고위험군 갑상선 분화암 환자에게 갑상선전절제술 후 방사성요오드 치료를 일률적으로 권고 : 원격 전이 동반 또는 수술당시 갑상선암의 경부 주요 구조물 침범 및 완벽 제거가 불가능하였던 경우, 3cm가 넘는 전이 림프절이, 광범위 혈관침범을 동반한 여포함 ㆍ중간위험군 갑상선 분화암 환자에게 갑상선전절제술 후 방사성요오드 보조치료를 고려: 현미경적 갑상선 외 침범을 보이는 갑상선암, 예후 나쁜 조직형 또는 혈관 침범 소견, 또는 림프절 전이를 동반한 대부분의 갑상선암 ㆍ저위험군 갑상선 분화암 환자에서 갑상선절제술 후 방사성 요오드 잔여 갑상선 제거술은 일률적으로는 권고되지 않으나, 재발 위험에 영향을 미치는 각 환자의 특성, 질병 추적에의 영향, 환자의 선호도를 고려하여 의사결정을 한다. 

 

방사선요오드 preparation 방법으로 Thyroid hormone withdrawal: 기존 처방 중인 levothyroxine 제제 복용 중지: 입원 28일 전부터 liothyronine (T3) 제제인 테트로닌으로 변경 후 입원 14일 전부터는 갑상선 호르몬제를 일체 중단하고 저요오드 식이를 진행한다. Recombinant human TSH 사용: 입원 중에도 호르몬제 복용을 지속한다. [갑상선 호르몬 억제치료]의 이론적 근거로 갑상선 분화암은 세포막에 TSH 수용체를 가지고 있고, TSH 자극에 반응하여 세포 성장이 증가하므로 생리적 용량 이상의 고용량 갑상선 호르몬제(LT4)를 투여하여 TSH 분비를 억제함으로써 갑상선암의 재발을 감소시킬 수 있다. 적절한 초기 TSH 억제를 목표로 하며 고위험군의 갑상선암 환자는 처음부터 혈청 TSH 농도를 0.10 mIU/L 미만으로 유지한다. 중간위험군의 갑상선암 환자는 초기 혈청 TSH 농도를 0.10~0.50 mIU/L 사이에 유지하는 것을 권장한다. 저위험군의 갑상선암 환자는 방사성 요오드 잔여 갑상선 제거 시행 여부에 관계 없이 혈청 갑상선글로불린 농도에 따라 추적 기간 동안 유지해야 하는 혈청 TSH 농도가 결정된다. 

▷혈청 갑상선글로불린이 측정되지 않는다면 추적 기간 동안 혈청 TSH 농도를 0.50~2.00 mIU/L 사이로 유지 ▷혈청 갑상선글로불린 농도가 낮게 측정된다면 추적 기간 동안 혈청 TSH 농도를 0.1~0.5 mIU/L 사이로 유지

 

장기 치료 및 추적의 주목적은 질병이 일단 완치된 환자에서 재발 여부를 정확하게 찾아내는 것이다. 잔존 혹은 장래재발 병소를 가진 환자에게는 완치를 또는 이환율이나 사망률을 낮추는 것을 목표로 치료하며, 그것이 불가능한 경우에는 종양 부하를 감소시키거나 성장을 억제하는 보조적인 치료를 한다. 잔여병소 없음(NED)의 정의 : 갑상선 전절제술과 방사성 요오드 잔여 갑상선 제거술을 시행 받은 환자에서 다음의 조건을 모두 만족하는 경우 ㆍ진단 영상에서 종양이 발견되지 않음(첫 번째 치료 후 전신스캔 또는 최근의 진단적 전신 스캔에서 갑상선 부위 이외의 섭취가 없거나 경부 초음파검사에서 음성) ㆍ갑상선 글로불린 항체가 음성인 상태에서 측정한 TSH-억제 갑상선 글로불린이 <0.2ng/mL, T4 중단 또는 rhTSH 주사 후 측정한 TSH-자극 갑상선 글로불린이 <1ng/mL로 모두 낮게 측정되는 경우

 

갑상선 분화암의 추적에서 혈청 갑상선 글로불린(thyroglobulin, Tg) 농도 측정
혈청 Tg 농도의 측정은 갑상선 전절제술과 방사성 요오드를 이용해 잔여 갑상선을 제거한 경우 잔여 갑상선암을 발견하는 데 있어서 민감도와 특이도가 높다. 특히 갑상선 호르몬 투여 중지 후 또는 rhTSH 투여 후 측정한 혈청 Tg 농도는 잔여 갑상선암 발견에 있어 가장 예민한 검사법이나 일상적으로 시행하지는 않는다. 갑상선 전절제술 또는 갑상선 근전절제술과 방사성 요오드를 이용한 잔여 갑상선제거를 시행 받은 저위험군 환자의 초기 추적검사는 주로 갑상선 호르몬 투여 중(TSH-억제)의 혈청 Tg 농도 측정과 경부 초음파검사로 하며, TSH-억제 Tg 농도 0.2 ng/mL 이하이면 잔여 병소가 거의 없는 것으로 간주할 수 있다. TgAb는 갑상선암 환자의 25%에서, 일반인의 10%에서 발견되며, Tg 측정 시, Tg 농도가 실제보다 낮게 측정되는 원인이다. 갑상선 전절제술 및 방사성 요오드를 이용한 잔여 갑상선 제거를 시행 받은 갑상선 분화암 환자의 추적에서 혈청 Tg 농도를 6~12개월 간격으로 측정(가능하면 같은 실험실에서 같은 측정법으로). Tg 농도를 측정할 때마다 TgAb를 동시에 정량적 방법으로 측정한다.