갑상선기능항진증 대표질환 그레이브스

갑상선 중독증(thyrotoxicosis)이란 말초조직에 갑상선 호르몬이 과잉 공급되어 나타나는 모든 증상을 총칭하는 임상적 용어이고, 갑상선기능항진증(hyperthyroidism)은 갑상선에서 갑상선 호르몬이 과잉 생산되어 일어나는 갑상선중독증을 말하는 것으로 그레이브스병이 대표적인 질환이다. 그레이브스병은 TSH 수용체에 대한 자가항체가 갑상선을 자극하여 갑상선기능항진증을 일으키는 기관-특이성 자가면역질환으로 갑상선기능항진증의 대부분을 차지하므로, 앞으로의 기술은 그레이브스병(Grave's disease)에 대한 내용이 되겠다. 전형적인 그레이브스병(Grave's disease)은 수 주 혹은 수개월에 걸쳐 점차적으로 갑상선중독증의 증상, 갑상선종, 안구돌출 및 이에 따른 안증상이 나타난다. 안병증(안구돌출증)의 경우는 동반되지 않는 경우도 많고, 갑상선 중독 발생 수년 후에 나타나거나, 갑상선 기능 이상 없이 안병증만 왔다가 후에 항진증이 나타나는 경우도 있다. 갑상선 중독증은 갑상선 호르몬의 과다공급에 의한 것이므로 전신 각 장기에 영향을 미쳐 그 증상이 매우 다양하다. 피로, 두근거림, 발한 증가, 더위불내성, 떨림, 신경과민, 체중 감소, 하지근련 약화, 갈증, 다음, 운동 중 호흡 곤란, 식욕 증가, 월경장애, 가려움증, 잦은 배변, 설사, 불면증, 색소 과침착, 탈모, 식욕감퇴, 관절통 등이 나타난다. 특징적인 항진증의 증상 또는 미만성 갑상선종이 있으면 의심하고, 의심되면 확진과 더불어 그 정도를 파악하기 위해서 TSH, free T4를 측정한다. 갑상선기능항진증 환자의 5% 남짓에서는 T4가 정상이면서 T3만 증가하는 T3-갑상선중독증이 생길 수 있어 의심되는 경우 T3 측정이 필요하다. 갑상선기능항진이 확인된 경우, 갑상선세포의 파괴에 의한 일과성의 갑상선 중독증과 그레이브스병의 감별은 매우 중요하며 TSH 수용체 항체 측정이 필요하다. 

또한, 방사성 요오드 섭취율 검사 및 갑상선스캔 시행이 감별 진단에 도움이 된다. 

 

[치료] 항갑상선제, 방사성 요오드, 수술의 3가지 치료법이 있으며 환자 개개인의 특성을 고려한 적용이 필요하다. 방사성 요오드는 효과적이며 경제적이지만 방사선 피해에 대한 우려, 갑상선기능저하증 합병이 높아 우리나라에서는 1차 치료로 거의 쓰이지 않는다. 5~15 mCi 용량의 투여가 흔하며, 방사성 요오드 투여 2주 이후부터 freeT4가 감소하기 시작하여 2개월 이후 최대 효과가 나타난다. 안병증이 있는 환자는 방사성 요오드 치료 후 악화의 위험이 있어 방사성 요오드 전/후 스테로이드 투약을 고려한다. 기저 심한 안병증이 있는 경우는 수술적 치료를 우선적으로 권유하기도 한다. 이전에는 아전절제술을 시행하였으나 최근 전절제술을 시행하는 경향이 있다. 갑상선종이 매우 커 주위를 압박하거나 갑상선암이 의심되는 결절이 동반된 경우 고려해 볼 수 있다. 

 

[약물 투여]

메티마졸 (Methimazole, MZ) / 카비마졸 (Carbimazole, CAM)

① Carbimazole (CAM)은 간에서 대사되어 MZ로 변하기 때문에 같은 용량을 투여한 경우 CAM이 MZ의 80% 정도의 potency를 보인다고 판단된다.(MA 15 mg ≒ CAM 20 mg)  ② PTU에서 발생하는 심각한 간손상에 대한 보고 때문에 대부분의 경우에서 이 두 약제가 1차 약제로 권고되며 하루 한번 투여 가능하여 환자 순응도 측면에서 유리하며 갑상선 기능 정상화 속도가 빠르다. 

프로필티오우라실 (Propylthiouracil, PTU)

① PTU 사용 후 심각한 간손상을 입었던 32건(성인 22건, 소아 10건)의 증례 보고 이후, 임신초기(first trimester of pregnancy)나 갑상선 중독발작(thyroid storm)의 경우일 때만 1차 약제로 권고한다. ② 태반이나 유선 분비가 적고 태아 기형 유발 위험이 methimazole에 비해 낮으며 말초에서 T4 → T3 전환 억제 효과가 있는 점을 고려한다.

 

환자의 증상이나 갑상선기능항진증 정도를 고려하여 MZ 15~30 mg/day, CAM 20~40 mg/day 로 시작하는 것이 보편적이다. 항갑상선제 투여 시작 후 4~6주 경에 임상 증상과 혈청 Free T4/TSH를 검사하여 용량을 조절한다. PTU은 갑상선 기능호전에 대개 12주 정도가 소요된다. 이 시기에는 TSH가 정상으로 회복되기 이전이기 때문에 TSH가 아닌 free T4의 수치를 보고 용량을 조절한다. 갑상선기능이 정상화되면 추적관찰 기간을 2~3개월에서 6개월까지 늘릴 수 있으며 용량을 점차 줄여서 정상 기능을 유지할 수 있는 최소량을 계속 투여(일반적으로 MZ 2.5~5 mg/day, Carbimazole 2.5~5 mg/day, PTU 50~100 mg/day이 최소 용량). 추적 중 일부 free T4가 정상 이하로 감소하고 환자가 갑상선 기능 저하 증상을 호소하는 경우에도 TBII가 지속 양성이고 사용 기간이 짧다면, 항갑상선제를 끊지 말고 용량을 최소용량으로 줄여서 유지 또는 갑상선 호르몬제 병용을 고려한다(block and replacement). 최소량을 투여하면서 전체적인 투약 기간이 12~24개월이 넘고 TSH 가 정상으로 회복되면 투약을 종료할 수 있다. 그러나 TBII가 양성인 경우에는 음성인 경우에 비하여 재발 가능성이 높으며, 최근은 항갑상선제를 소량으로 장기간 유지하는 것이 부작용도 적고 재발 위험이 낮은 것으로 알려져 더 장기간 사용하여 TBII가 음성이 될 때까지 사용하는 추세이다. 투약 종료 후에는 임상적인 판단에 의하여 3~6개월 간격으로 갑상선 기능 검사를 하면서 1~2년간 추적 관찰한다. 

 

대부분의 부작용은 투여 후 초기, 수 주에서 수 개월에 고용량을 사용하는 경우 주로 발생하지만, 장기간 사용 중에 발생하는 경우도 있으며, 투여 중단 후 재투여 시 발생하는 경우도 흔하다. 흔하고 경한 부작용은 1~5%정도이며 사용하던 항갑상선제와 다른 약물(MZ↔PTU)로 바꾸고 항히스타민제 등의 대증적 치료병용 고려. 두드러기 또는 피부 발진, 관절통, 발열, 일과성 백혈구 감소증(과립구가 1,500/mm³미만으로 감소), 위장관 이상, 미각 이상이 있을 수 있다. 중한 부작용으로는 무과립구증은 MZ, PTU 모두에서 비슷한 빈도로 발생하며, 무과립구증을 제외한 대부분의 중한 부작용은 PTU에서 보다 흔하다. 중한 부작용의 경우 사용하던 항갑상선제를 다른 약물(MZ↔PTU)로 바꾸는 것은 금기이며 방사성 동위원소 또는 수술 등을 고려해야 한다. 무과립구증은 과립구가 250/mm³으로 감소하고, 고열, 인후통 등 감염 증상 동반하며 패혈증으로의 진행 될 위험이 있고, 사망가능성 있다면 즉시 투약을 중단해야 한다. (G-CSF 등의 사용을 고려함) 재생불량성 빈혈, 혈소판 감소증, 독성 간염(PTU), 담즙정체성 간염(MZ), 혈관염(systemic lupus-like syndrome), 인슐린 자가항체에 의한 저혈당(MZ), hypoprothrmobinemia (PTU)