<갑상선 분류> 자다가 마비가 왔어요. 주기성 마비 TPP.

갑상선중독성 주기성 마비(Thyrotoxic periodic paralysis, TPP)는 덥고 습한 여름철에 잘 나타나며 주기성마비가 젊은 동양인 남자에서 주로 발생하는데 비해, 가족성 주기성마비는 주로 서양인에서 발생한다. 갑상선중독성 주기성마비는 갑상선호르몬에의해 악화되지만, 가족성 주기성마비는 호전되고 아세타졸아마이드(acetazolamide)가 예방 효과를 갖는다. 주기성마비는 저칼륨혈증과 동반된 사지마비, 이와 동반된 가족력이 없고 혈압이 정상이다. 주로 과격한 운동을 하거나 과식한 후 밤이나 새벽에 환자가 안정을 취하고 있을 때 잘 발생한다. 체중감소, 열불내성, 두근거림 등의 갑상선 중독증의 특징적인 증상은 경미한 경우가 많은데 의심이 된다면 갑상선 기능 검사를 시행하는 것이 좋다. 마비는 하지부터 시작되며 35%의 환자는 상지까지 침범된다. 심근을 제외한 모든 골격근이 침범될 수 있지만 안면근육이나 말하고 삼키는데 필요한 그육들은 거의 침범되지 않는다. 마비의 지속 시간은 수 시간에서 수일이며 보통 1일 정도 지속된다. 마비의 정도는 저칼륨혈증의 정도와 비례한다고 볼 수 있다. 의식은 명료하며 감가의 이상도 없다. 1차 치료로는 베타 차단제의 투여이다. 마비에서 회복되는 시간을 단축하게 하고 치료에 의한 K⁺ 과다 증가(overshooting)가 없는 안전한 치료법으로 Propranolol 경구로 1 mg/kg씩 8시간 간격으로 투여를 권장한다. 과거에 사용되던 가장 주된 치료법은 칼륨 투여 였으나 세포 내로 shift된 칼륨이 다시 혈중으로 나와 K⁺ 수치가 overshootinf될 수 있는 위험성이 있다는 문제가 있다. 심전도상 저칼륨혈증에 의한 부정맥이 의심되거나 베타 차단제의 금기가 있는 경우에 한하여 저용량으로 서서히 (10mmol/hr 미만) 또는 경구로 투여해 볼 수 있다. EKG를 모니터링하면서 치료 시작 후 사지 마비가 회복될 때까지 2시간 간격으로 혈청 전해질을 측정한다. 경구 베타 차단제를 사용한 경우라면, 혈청 전해질이 정상화되고 사지 마비가 회복되면 경구 베타 차단제 투여를 지속하면서 갑상선 기능 검사가 확인 가능한 가장 빠른 시점에 내분비내과 외래에 추적관찰을 의뢰한다. 혈중 칼륨 투여를 한 경우에는 사지마비가 회복된 후 4~6시간이 되는 시점에 혈청 K⁺ 수치를 측정하여 K⁺ 수치의 overshooting 여부를 확인한 후 퇴실이 필요하다. 주기성 마비는 대부분의 환자에게 환전히 소실되지만 극히 일부 환자에게서는 재발할 수도 있다. 적절한 치료를 하고 있는 상황에서 24시간이 지나도 환자의 증상이 호전이 없으면 다른 질병을 의심해볼 필요가 있다. 

 

[갑상선 결절의 분류]

양성(benign) vs. 악성(malignant)

비중독성(non-toxic) vs. 중독성(toxic)

단일성(single) vs. 다발성(multiple)

 

암을 시사하는 병력으로 두경부 방사선조사, 골수 이식을 위한 전신 방사선조사, 갑상선암의 가족력, 급격한 크기 증가 및 쉰 목소리가 있으며 신체검진시 성대마비, 동측 경부 림프절 종대, 주위 조직에 고정된 결절이 있을 수 있다. 혈정 TSH를 포함한 갑상선기능검사를 시행 후 다음 단계의 검사를 진행한다. TSH가 정상 이하인 경우 결절이 열결절, 온결절 혹은 냉결절인지를 알기 위해 갑상선스캔을 시행한다. 열결절은 악성의 가능성이 거의 없기 때문에 추가적인 세포학적 검사가 생략 가능하기도 하다. 혈청 TSH 농도가 낮기 않은 경우는 갑상선스캔을 생략하고 갑상선초음파를 시행하게 된다. 갑상선 결절의 악성 위험도에 따른 세침흡인세포검사를 시행하게 되는데 그 기준은 다음과 같다. 갑상선암은 다른 암에 비하여 예후가 좋으며 특히 직경 1cm 이하의 작은 갑상선암은 예후가 극히 좋은 것으로 알려져 있다. 따라서 모든 결절에 대하여 검사를 진행하는 것은 비용 효과적이지 않으며, 결절이 세침흡인 세포검사의 적응증에 해당하면 시행할 수 있다. 대한갑상선영상의학회에서 제시한 초음파 소견에 의한 갑상선 결절의 악성 위험도 분류체계(Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System, K-TIRADS)에 따르면 갑상선 결절은 초음파 유형에 따라서 갑상선암 높은 의심(high suspicion), 중간 의심(intermediate suspicion), 낮은 의심(low suspicion), 양성(benign)으로 분류된다. 이 때 세침흡인세포검사(fine needle aspiration, FNA)의 시행 기준은 주로 이러한 결절의 초음파 소견에 따른 악성위험도와 결절의 크기에 의해서 결정된다. 

단, 아래의 경우와 같은 고위험군에서는 제시된 기준보다 작은 크기의 결절에서 FNA 고려 가능하다.

 

ㆍ두부경에 방사선 조사의 과거력이 있는 경우

ㆍ갑상선암의 가족력이 있는 경우

ㆍ소아기에서 청소년기 사이에 전신 방사선조사의 과거력이 있는 경우

ㆍ갑상선암의 가족력이 있는 경우

ㆍ갑상선암으로 엽절제술을 받은 경우

ㆍ18F-FDG-PET에서 양성인 경우

ㆍMEN2/FMTC와 연관된 RET 유전자 변이가 발견된 경우

ㆍ혈청 칼시토닌이 100pg/ml 이상인 경우

 

FNA에서 양성으로 확인되었거나 FNA의 적응증에 해당하지 않는 결절의 경우 초음파 소견에 따라 정기적인 추적 관찰을 시행한다. 높은 의심 초음파 소견일 경우 첫 FNA 검사 이후 12개월 이내에 초음파 및 초음파 유도하 FNA 재검 권유, 크기 증가 시 FNA여부 결정(크기 증가: 두 방향 이상에서 2mm 이상 직경 증가 또는 50% 이상의 용적 증가)한다. 중간 의심 또는 낮은 의심 초음파 소견일 시 1년~2년내 초음파를 시행한다. 크기 변화 및 초음파 소견 변화 양상에 따라 추적관찰기간 또는 FNA 여부 결정(크기 증가: 두 방향 이상에서 2mm 이상 직경 증가 또는 50% 이상의 용적 증가)를 한다. 촉진 시 크기가 증가하거나 악성을 시사하는 임상 소견이 발생한 경우는 초음파 및 초음파 유도하 FNA를 고려해봐야 한다. 일반적으로 무증상 양성 갑상선 결절은 특별한 치료를 요하지 않는다. 크기가 지속 증가되는 경우 고주파 치료, 수술 등을 고려해 볼 수 있으며 이 경우 갑상선 호르몬 억제치료는 근거가 없는 것으로 한다.