류마티스 질환과 진단검사

류마티스(Rheumatioid arthritis)는 가장 먼저 관절성인지 비관절성인지 구분이 필요하다. 관절성 질환은 깊거나 미만성의 관절통이 있으며 능동적, 수동적 운동에 움직임의 제한 및 통증 발생 활액말 증식이나 삼출 또는 골 확장에 의한 부종 및 관찰마찰음, 불안정성, 고정, 변형이 동반된다. 비관절성 질환은 관절과는 거리가 먼 부분의 국소적 통증이 있으며 능동적 운동에만 통증이 발생한다. 관절마찰음, 불안정성, 변형, 부종이 거의 적다. 만약 관절성 질환이라면 환자의 증상이 관절통(arthralgia)인지 관절염(arthritis)인지 제일 먼저 구분해야 한다. 관절통은 통증의 자각증상이며 관절염은 염증의 객관적 징후가 있어야 한다. 만약 관절염이라면 염증성, 비염증성 관절염의 구분이 필요하다.

[관절염: 염증성]
-감염성(임질, 결핵균 간염), 결정성(통풍, 가성통풍), 면역성(류마티스관절염, 전신홍반루푸스), 반응성 관절염
-염증의 4가지 징후 : 홍반, 온기, 통증, 종창
-전신증상: 조조강직, 피로, 발열, 체중감소
-ESR, CRP의 증가, 혈소판 증가증, 만성질환에 의한 빈혈, 저알부민혈증
-조조강직은 긴 휴식 후 발생하고 1시간 이상 지속되며, 활동과 소염제에 의해 호전

[관절염: 비염증성]
-골관절염, 외상, 색소성, 융모결절성 활막염, 섬유근육통 등
-종창이나 열감이 없는 통증, 염증성 또는 전신적 특성이 없고 조조강직이 미약하거나 없으며 검사 소견이 정상
-간헐적인 강직이 있을 수 있는데 이는 짧은 휴식에 의해 유발되고 1시간 이상 지속되지 않으며 활동에 의해 악화 

ㆍ급성(6주 이내), 만성(6주 이상), 간헐성 관절염
ㆍ단발성, 소수성(2-3개), 다발성(4개 이상) 관절염
ㆍ대칭적과 비대칭적 관절염

 

[류마티스 진단검사] 

1. 급성기 단백질(Acute phase reactants) ESR, CRP

1) 급성기 단백질 검사 중 ESR과 CRP는 류마티스 질환에서 가장 많이 이용되는 검사

2) 염증성 관절염의 여부를 선별하는데 이용

3) 질환의 활성도를 대변해 주는 추적검사로도 이용

4) CRP는 ESR보다 반응이 빨라 조직 손상 후 6시간부터 상승하기 시작하며 빨리 감소함

5) ESR은 급성기 단백질 외에 여러 인자에 의하여 영향을 받음

 ㆍ빈혈, 고면역글로불린혈증이나 고지혈증에서 증가

 ㆍ다혈증이나 anisocytosis, spherocytosis, poikilocytosis에서는 감소

 ㆍ범발성 혈관내응고로 인해 fibrinogen이 감소된 경우는 감소 결과 판정시 이 같은 사항을 고려해야 함

2. 류마티스 인자(Rheumatoid factor, RF)와 항CCP 항체(Anti-cyclic citrullinated peptide antibody, Anti-CCP antibody)

1) RF는 immunoglobulin IgG의 Fc 부위에 대한 자가 항체로 류마티스관절염 환자의 70-80%에서 관찰됨

2) 최근 RF와 함께 특이도(95%)가 향상된 anti-CCP antibody가 류마티스관절염 환자의 70-80%에서 관찰됨

3) 임상에서 RF의 결과를 해석할 때의 고려사항

 ㆍRF는 류마티스관절염 외의 다른 질환에서도 관찰되며 특히 B형 간염 보균자인 경우 위양성율이 높음(그러나 이 경우는 titer는 낮은편) 

 ㆍ나이가 증가함에 따라 RF의 양성률이 높아짐

 ㆍ류마티스가 음성인 류마티스관절염도 20%나 되므로 임상양상이 다발성 대칭적 관절염 소견이며 X-선상 골미란이 보이면 류마티스관절염으로 고려해야 함

 ㆍ류마티스 인자가 양성인 류마티스관절염 환자는 음성인 환자에 비해 예후가 좋지 않음

 ㆍRF 또는 anti-CCP antibody 양성의 경우 진단의 특이성이 높고, 골미란의 예후인자이기도 하므로 조기에 DMARDs(Disease-modifying antirheumatic drugs)를 고려해야 함

 

3. 항핵항체(Antinuclear antibody, ANA)
세포 핵항원에 대한 자가항체는 자가면역 질환의 진단에 매우 중요한 지표로서 항핵항체의 선별검사는 간접면역형광법(indirect fluorescence)을 이용함
1) 항핵항체 양성 시 고려해야 할 사항
 ㆍ임상적으로 의미가 있는 경우는 대부분 역가가 1:160 이상부터
 ㆍRF와 마찬가지로 나이가 들면 위양성률이 높아짐
 ㆍ질병활성도와 관련이 없으므로 추적검사는 필요하지 않음
4. 기타 자가항체
1) Anti-ds DNA
전신홍반루푸스(systemic lupus erythematosus, SLE)에 아주 specific한 항체이며 SLE 질병 활성도와 관련이 있어 추적검사로 이용됨. 고역가를 나타내는 경우 루푸스 신염(nephritis)이 동반되는 경우가 흔함
2) Anti-smith (Sm) antibody
전신홍반루푸스(systemic lupus erythematosis, SLE)에 아주 specific한 항체이다. 자가면역 간염에서 발견되는 anti-smooth muscle 항체와 혼동하지 말 것
3) Anti-RNP antibody
고역가로 검출되는 경우 MCTD (mixed connective tissue disease)의 지표가 됨
4) Anti-histone antibody 
 ㆍ약물유도 루푸스에서 95% 이상에서 검출됨
 ㆍ약물유도 루푸스가 의심되는 상황에서 이 항체가 음성으로 나오면 약물유도 루푸스를 배제 가능
5) Anti-Ro/anti-La antibody 
 ㆍ쇼그렌 증후군, 루푸스, 류마티스관절염 등에서 관찰됨
 ㆍ루푸스 산모에서 양성으로 확인될 경우, congenital heart block과 같은 신생아 루푸스에 대한 산전 검사 필요
6) Anti-Scl 70 antibody, anti-centromere antibody and anti-RNA polymerase III
 ㆍAnti-Scl 70 antibody는 미만성 경피증(diffuse scleroderma) 환자의 약 22-40% 정도 발견됨
 ㆍAnti-centromere antibody는 제한형 경피증(limited scleroderma) 환자의 38% 정도에서 발견됨
 ㆍAnti-RNA polymerase III antibody는 미만성 경피증(diffuse scleroderma) 환자에서 광범위 피부경화, 힘줄마찰음, 콩팥위기와 관련됨