설사가 계속..C. difficile 클로스트리디움 디피실

Clostridium difficile또는 C.diff로 알려진 클로스트리디움 디피실은 포자를 형성할 수 있는 그람 양성균 박테리아이다. 환경 내성이 강해 생존 기간이 길며 홀씨를 가지고 있다.  1978년 항생제 관련 위막성 대장염(antibiotic-associated pseudomembranous colitis)으로 보고된 이래 수십년에 걸쳐 병원감염 설사 및 항생제 연관 장염 중 가장 중요한 원인균으로 알려져 있다. 항생제 관련 설사의 10-25%, 항생제 관련 대장염의 50-75%, 항생제 관련 위막성 대장염의 90-100%를 차지한다. 주로 고령의 장기입원 환자에게 항생제 사용력이 있는 경우 잘 발생한다고 알려져 있다. (근래에는 항생제 사용력이 없는 젊은 환자에세거도 그 영향력이 커지고 있다.) C. difficile 감염의 증상으로는 설사가 대표적이며 중증 CDI는 백혈구 수치가 15,000/mm³이상, 혈중 creatinine 농도가 기저치의 1.5배 이상인 경우로 정의되며 전격성 CDI는 저혈압이나 쇼크, 장마비, 거대결장 등이 동반된 경우이다. 일차적 치료 약물로는 감수성 있는 항생제를 사용하지만, 15-30%에서 재발하며, 한 번 재발했던 환자가 두 번째 재발 가능성은 40%, 세 번째 재발 가능성은 63%로 보고된다. 수차례 재발하거나 항생제에 반응이 없을 경우 최근 대변 세균총 이식을 시행하고 있으며 높은 치료 효과를 보이고 있다. 

 

[진단] 24시간 동안 3회 이상의 unformed stool이 새로 발생했으며 특별한 이유가 없다면(약물 사용) 진단검사를 통해 CID여부를 진단한다. 증상이 없을 경우 시행하지 않으며, 반복할 필요가 없다. 

ㆍC. difficile 독소 직접검체 PCR : C. difficile toxin gene에 대한 PCR

ㆍClostridium difficile study : C. difficil toxin, cirect: Toxin EIA

                                              Toxigenic C. difficile culture: Toxigenic culture

 

FMT(Fecal microbiota transplantation, 대변 세균총 이식)

사람의 장내에는 약1,1013개에 이르는 세균, 곰팡이, 원생동물 등 다양한 미생물들이 존재한다. 

사람의 총 세포수보다 10배 정도 많다고 알려져 있다. 이러한 미생물들을 통칭하여 장내 미생물군(Microbiota, 세균총)이라 부르며, 장내 미생물들은 점막면역계 및 외부 환경과 끊임없이 상호작용을 하고 균형을 이루면서 장내 면역체계를 유지시켜주는 역할을 한다. FMT:대변 세균총 이식은 건강한 사람의 장내 미생물을 수여자(이식 박는 사람)의 위장관에 넣어주어 장내 미생물 불균형을 회복하게 해주고, 궁극적으로 장내 미생물 불균형에 의한 질환을 치료하고자 하는 방법이다. 비위관, 직장 관장, 위내시경, 대장내시경 등을 통해 시행할 수 있으며, 주로 건강한 공여자의 대변을 사용하게 된다. 주입 경로와 관계없이 신속한 치료반응을 보이며 85-90%에 이르는 높은 치료 효과를 보여주고 있어 현재 C. difficil 장염의 표준 치료로 자리잡아가고 있다. 

 

(1) 상부위장관을 통한 주입(NG tube, EGD)

FMT 시행 당일 아침 NG tube 삽입 후, 복부 x-ray통해 위치를 확인한다. Tube 혹은 EGD를 통해 stool suspension을 주입하며, 환자의 BMI를 고려하여 주입량을 결정한다. (일반적으로 50mL미만) 상부위장관 주입의 단점으로는 역류, 흡인성 폐렴 등의 위험성이 있고 대장의 병변을 직접 눈으로 확인할 수 없으며 튜브 삽입 시 불편감이 있다. 

 

(2) Colonoscopy를 통한 주입

상부위장관의 단점인 흡인성 폐렴 등의 합병증이 없으며, 병변을 눈으로 확인할 수 있다는 장점이 있어 최근 대장내시경을 통한 하부 위장관 주입을 많이 시도하고 있다. 대장내시경 시행을 위해서는 일반적으로 장정결이 필요하나 심한 대장염의 경우 오히려 장정결 자체의 위험성이 있어 시술자의 의견에 따라 장정결 여부를 결정하는 것이 좋다. 대장내시경 biopsy channel를 통해 stool suspension을 주입하며, 일반적으로 말단 회장부와 상행 결장부에 주입하나, 최종적인 주입 위치는 CDI 주 병변의 위치와 중등도  등을 고려하여 시술자가 최정적으로 판단한다. (일반적으로 200-500mL)

가능한 4시간동안 대변을 보지 않도록 교육하며, 이식 후 지사제 투여 여부는 감염내과 및 소화기내과의 타과의뢰 소견을 따른다.

 

(3) Retention enema를 통한 instillation 

Rectal syringe를 통해 stool suspension을 주입하고, 환자는 좌측위를 유지한다. 시술 후 최소 6시간동안은 hip을 올린 자세를 유지하도록 교육한다. 대장내시경에 비해 덜 침습적이지만 distal colon에만 주입될 수 있는 단점이 있다.